宜昌鑫汇船舶气囊上排下水事故调查报告
宜昌鑫汇船舶修造有限公司
“1·7”一般物体打击事故调查报
2020年1月7日17点30分左右，宜昌鑫汇船舶修造有限公司制造的“益友19号”船舶在下水作业时，船体发生侧移，船头主缆绳将工人谢家平击倒，造成其头部受伤，经120现场抢救无效于18时左右死亡，直接经济损失90万元。
依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，1月15日，枝江市人民政府批准成立了由市应急管理局局长任组长，市应急管理局、市监察委员会、市总工会、市公安局、市经济信息化和商务局、宜昌枝江海事处、长江航运公安局宜昌分局枝江派出所、七星台镇人民政府等有关单位和人员组成的宜昌鑫汇船舶修造有限公司“1·7”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）开展事故调查工作。同时，聘请相关安全专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况。
宜昌鑫汇船舶修造有限公司（以下简称鑫汇公司）于2011年10月9日注册成立，公司注册资本为5100万元，法人代表覃启胜，统一社会信用代码为91420583582473536M，公司地址位于枝江市七星台船舶工业园，经营范围：船舶设计、修造；船舶配套产品加工、销售；钢结构制造、销售；五金、日杂（不含烟花爆竹）销售；鑫汇公司2016年12月2日,取得由湖北省国防科学技术工业办公室颁发的《湖北省船舶修造技术许可证》，生产范围：一级Ⅲ类钢质一般船舶，有效期为5年，2018年、2019年均进行了年检。
（二）下水船舶基本情况。
事故单位下水船舶“益友19号”为扬州益友物流有限公司委托鑫汇公司制造，双方签订了《92M江货船（双吊机）建造合同》，工程号：YYXH92M-1/YYXH92M-2，船舶主尺度为总长：92.00m、型宽16.20m、型深5.20m、设计吃水4.40/4.50m，该船舶由重庆力瑞船舶设计有限公司出具了《完整稳性计算报告》和《空船重量、重心估算书》，并报湖北省武汉船舶审图中心审验批准备查。
“益友19号”船舶在岸上施工完成后，将气囊塞入船体之下，在船的左右用主缆绳（钢质）通过卸扣与船舶固定，主缆绳的另一端固定在岸上的卷扬机上，卷扬机固定在岸上的地牛上，主缆绳带紧后，通过空压机的压缩空气用管道充入气囊，使气囊托起船舶，通过松动卷扬机的主缆绳，船舶在船台斜坡的重力作用下缓慢下滑，直至船舶完全漂浮在水面上。
（三）现场勘查情况。
2020年1月8日，事故调查组聘请安全专家对鑫汇公司“1·7”一般物体打击事故现场进行了勘验，出具了《现场勘验报告》和《宜昌鑫汇船舶修造有限公司“1·7”一般物体打击事故技术分析报告》。勘验情况：现场血迹显示死者谢家平位于1号船台距离江边20米处，死者防冻耳罩位于长江上游方向距死者2.5米处，死者安全帽位于长江上游距死者3米处，安全帽与防冻耳罩距离2.9m，船左舷卷扬机主缆绳正常位置应位于长江上游距死者3.2米处，笔直伸向江中，事故发生后主缆绳随之向上游方向横移约35°，偏移距离为10米；经市气象局张家场气象站提供数据，事发当日天气为多云，极大风速2.5m/s，风向为东南风。依据技术分析报告认定：事故当时，位于鑫汇公司1号船台岸线水域水流、风力及缆绳牵引力联合作用下，对船舶产生了自下游向上游的强大作用力，此作用力在船舶完全离开岸上的瞬间，失去岸上承托力，船体迅速向上游侧移，带动主缆绳迅速向上游摆动。
（四）相关单位履职情况。
1.市经济信息化和商务局，作为行业主管单位，对行业安全生产负有指导、协调职责。市经济信息化和商务局2019年度，多次赴船舶工业园及时传达各级安全生产会议文件精神，公布行业研判风险隐患要点，开展安全生产培训、检查，督促企业做好隐患排查整改、防洪应急措施等工作。12月27日，制定安全生产集中整治工作实施方案，并将相关会议精神、工作方案传达至各企业，要求各企业开展安全生产隐患排查整治。
2.七星台镇人民政府,作为属地管理单位，负责对鑫汇公司进行日常安全监管。七星台镇人民政府2019年度，多次赴鑫汇公司开展安全检查，下达检查文书8份，排查隐患25条，并督促完成整改。12月26日,部署开展安全生产集中整治工作，下发安全生产集中整治工作方案，要求企业制定符合实际的“一企一策”方案，开展自查自改工作，集中整治期间，七星台镇人民政府2次深入鑫汇公司开展督查检查。
二、事故发生经过、救援、报告及善后情况
（一）事故发生经过及救援情况。
2020年1月6日7时30分，鑫汇公司为扬州益友物流有限公司制造的“益友19号”船舶开始下水作业。该船舶采用气囊下水方式，现场总指挥为公司总经理覃启胜，现场作业技术负责人兼左舷（以船头朝向分左右）指挥为技术厂长王家忠，右舷指挥为生产厂长秦立森，现场监护为安全科长郑文峰，作业人员共计13人，船左舷6人，船右舷7人，当天16时停止作业。
1月7日7时30分继续开始下水作业，现场总指挥变更为公司副总经理覃启龙，大约在17时05分，船身已经下水60%，暂停作业准备整体下水，王家忠指挥解除了船右舷卷扬机右主缆绳，同时作业人员开始调整气囊，调整完毕后船左舷卷扬机开始放左主缆绳，据鑫汇公司监控视频回放显示，17时22分，落于长江水中的船尾向下游方向移动后快速反转向江面上游方向横摆，左主缆绳随之向上游方向横移，约1分钟后船身移动至与左主缆绳垂直，船舶部分船身坐落在长江北岸滩涂上才停止；据目击者张德清陈述负责船左舷拖气管的谢家平（站在左主缆绳附近，长江上游一侧）被击打翻转到大约2米的空中，随后身体掉落至左主缆绳的另一边头部着地受伤。
17时25分左右，发现谢家平受伤倒地后头部流血，人处于昏迷状态，郑文峰立即拨打120急救电话，约17时45分，120救护车赶到现场开展了抢救，18时左右谢家平经抢救无效死亡，随后死者被送往枝江市殡仪馆安置。根据枝江市七星台镇卫生院出具的《居民死亡医学证明书》，谢家平死亡原因为外伤致死。
（二）事故报告情况。
17时25分左右，鑫汇公司向公安部门和七星台镇人民政府进行了报告,公安部门、七星台镇人民政府迅速派员立即赶往现场进行了初步调查。18时20分，七星台镇人民政府向枝江市应急管理局报告，市应急管理局接到事故报告后立即派员赶往现场进行调查核实，并于20时15分左右将相关情况向枝江市人民政府和宜昌市应急管理局进行了报告。
（三）应急救援评估和善后工作情况。
接到事故报告后，市人民政府迅速启动安全生产应急处置预案，成立了事故应急处置工作组，以公安、应急、综治维稳等部门和七星台镇人民政府相关负责人为成员，下设综合组、善后维稳组、事故现场处置组，对事故开展善后处置、舆情管控和事故现场处置工作，各项工作迅速、有序、高效展开。1月9日，鑫汇公司与死者家属就善后赔偿达成一致，一次性赔偿死者家属90万元。1月11日，死者遗体火化，善后工作处理完毕，社会舆情稳定。
三、死者基本情况
谢家平，男，57岁，枝江市七星台镇沈家店村人，鑫汇公司临时辅助人员。
四、事故原因和性质
（一）直接原因。
该事故的直接原因是因长江水域水流、风力和缆绳牵引力共同作用，船体向上游侧移过程中带动左主缆绳，将谢家平击打翻转到大约2米的空中，致使安全帽脱落，头部着地受伤死亡。
（二）管理原因。
1.作业水域、环境影响。事故发生时为长江枯水季节，经专家分析该水域水流、风力与缆绳牵引力，导致船舶下水以后船体快速反转向江面上游方向,鑫汇公司作业前未充分观测、记录水文和天气情况。
2.鑫汇公司安全管理不到位。一是风险辨识不到位。鑫汇公司未充分认识到船舶下水作业危险性，未将船舶下水作业纳入危险作业管理范畴，制定的下水方案不详细，虽制定了《下水工艺》总体方案，但未按照最新规范《船舶用气囊上排、下水工艺要求》CB/T3837-2011及时修订，未针对“益友19号”单船制定详细的下水方案，仅对人员进行了简单的部署；二是安全教育培训不到位。鑫汇公司口头对临时辅助人员进行了风险告知，作业人员未真正了解其危险性；未按《船舶下水安全预案》对下水作业进行专项演练，在船舶下水发生异常的情况下，导致谢家平未及时撤离；三是作业现场安全管理不到位。现场作业人员安排发生变更时，未进行严格的审批管理；未及时纠正临时辅助人员谢家平未按标准要求佩戴安全帽的违章行为。
3.安全监管责任落实不到位。市经济信息化和商务局、七星台镇人民政府在对鑫汇公司进行安全生产监督管理过程中，虽履行了安全生产监督管理职责，但未按《关于开展外来施工及危险作业安全管理专项整治行动的通知》（枝安办发〔2019〕2号）文件要求督促企业将下水作业纳入危险作业管理范畴。
（三）事故性质。
经调查认定，鑫汇公司“1·7”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位。
鑫汇公司依法履行企业安全生产主体责任不到位，未认真组织开展教育培训工作；未及时发现并消除事故隐患，建议由枝江市应急管理局依法对鑫汇公司给予行政处罚。
（二）建议给予行政处罚的个人。
1.覃启胜，鑫汇公司法人代表、总经理。未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，未充分认识下水作业危险性，未将下水作业纳入危险作业管理范畴；未实施下水作业专项应急预案；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时排除生产安全事故隐患。对此次事故发生负有主要领导责任，建议由枝江市应急管理局依法给予行政处罚。
2.覃启龙，鑫汇公司分管生产副总经理、现场作业总指挥。未认真履行现场管理职责，未检查下水方案是否完善、人员是否经过严格的教育培训和应急演练。对此次事故负主要责任，建议由枝江市应急管理局依法给予行政处罚。
（三）建议给予问责处理的个人。
1.王振华，市经济信息化和商务局投资股股长。履行安全生产管理职责和督促鑫汇公司落实安全生产主体责任不力，建议由市经济信息化和商务局党组对其进行约谈。
2.曾庆雄，七星台镇安全生产委员会办公室主任。履行安全生产管理职责和督促鑫汇公司落实安全生产主体责任不力，建议由七星台镇党委对其进行约谈。
六、事故防范措施建议
（一）认真落实企业主体责任，强化企业安全管理。
1.鑫汇公司要完善下水作业方案，加强危险作业管理。下水作业总体方案依照《船舶用气囊上排、下水工艺要求》CB/T3837-2011及时修订，单船下水前根据总体方案制定细化的作业方案；将下水作业纳入危险作业管理范畴，在人员发生变更时进行严格的审批管理。
2.鑫汇公司要加强安全教育培训，严格开展应急演练。严把人员进口关，聘用有经验的作业人员，加强作业人员尤其是临时辅助人员安全生产教育培训；单船下水前要组织开展专项应急演练，使作业人员知晓危险因素、防范措施，切实提高应急能力。
3.鑫汇公司要全面开展隐患排查，加强现场安全管控。对本单位全部设备设施尤其是下水作业设备设施开展隐患排查，下水作业前对主缆绳、卷扬机、水域、天气等作业条件进行记录；加强同海事部门沟通，加强对过往船只的管控，确保下水安全；加强现场安全巡查，对“三违”行为坚决制止并进行处理，全面落实岗位安全生产责任制。
4.鑫汇公司要按照“四不放过”的原则，认真汲取事故教训。对事故相关责任人进行严肃处理，制定切实可行的整改措施并落实，将相关责任人的处理情况、隐患整改落实情况在企业内部进行通报，以书面形式报送至枝江市应急管理局。
（二）认真落实安全监管责任，强化行业和属地安全管理。
1.市经济信息化和商务局要严格落实安全生产“三个必须”的要求，认真督促企业落实安全生产主体责任；要对全市工业企业开展风险研判工作，对所管理的行业进行彻底摸底排查，通过风险研判切实防范事故发生的概率；加大对风险较高企业的检查频次，以“五铁”的要求开展执法工作，切实提升企业安全生产意识，打通安全生产“最后一米”。
2.七星台镇人民政府要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、失职追责”和“三个必须”的要求，加强重点行业领域的安全生产工作监管，党政分管负责人要进一步强化落实分管领域安全生产职责；同时要加强对危险作业领域的分析研判，通过分析研判查缺补漏，将风险性较大的作业纳入危险作业管理范畴，督促生产经营单位落实主体责任，全面防范事故发生。
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